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亲办体会：本文医疗纠纷，系晚期结肠癌患者接受肿瘤减灭术后并发腹腔大出血，继发脑梗、心梗，最终不治身亡。笔者研究患者住院病历时，发现医方手术记录内容，与治疗经过存在无法解释的矛盾，经法院组织电子病历勘验，发现医方术前讨论记录系术后形成，医方这一行为显然违反医疗核心制度。患者罹患糖尿病、高血压、冠心病、脑梗等多种心脑血管及代谢性疾病，但医方显然未给予足够重视，没有按照医疗核心制度要求，术前组织讨论。尽管医方的诊疗过错非常明显，但也正因为患者自身罹患多种疾病，且为结肠癌晚期，预期寿命仅有一两年，因此鉴定意见认定医方承担轻微责任。

北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书

编 2401060110800921

北京明正[2025 ]病鉴字第25号

一、基本情况

委托人： 武汉市武昌区人民法院

委托鉴定事项：武汉大学中南医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在，医方过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。

受理日期：2025 年 1 月 5 日

鉴定材料：

１.武昌区人民法院司法鉴定案件对外委托书、送鉴资料移送清单原件各1份；

２.封存件3袋(第一袋含：居民死亡医学证明(推断)书复印件1页；火化证明复印件1页；湖北省肿瘤医院住院病案(病案 301669)复印件1份；武汉大学中南医院住院病案(病案 0001688839)复印件1 份；武汉大学中南医院 住院病案(病案 0001701295)复印件1份；武汉大学中南医院住院病案(病案 0001713365)复印件1份；荆门市第一人民医院住院病案(病案 1284867)复印件1份；武汉大学中南医院 PET/CT 检查报告原件1份；武汉大学中南医院 PET/CT 影像诊断报 告原件1份；第二袋内容：质证意见原件2页；修改记录说明打印 件2页；荆门市第 一 人民医院住院病案(病案 1284867)复印 件1份；第三袋内容：电子病历鉴定申请书复印件2份；司法鉴定申请书原件1页；武汉大学中南医院术前小结+术前讨论记录复印件1份；武汉大学中南医院住院病案(病案 0001724729)复印件2份；湖北增值税电子普通发票复印件1份；武汉大学中南医院报告单打印件1份；临床用血发血单打印件9份；病情诊断证明书打印件1份；麻醉科记录打印件1份；术中谈话(手写)复印件1页；国药控股(湖北)汉口大药房东湖路店购药票据复印件1页);

３.武汉大学中南医院 PET/CT影像诊断报告复印件1份；

４.居民死亡医学证明(推断)书复印件1份；

５.影像学片原件21张；

６.光盘原件1张；

７.武汉市武昌区人民法院质证笔录复印件3份、湖北省武汉市武昌区人民法院工作联系函原件1份；

８.民事起诉状、司法鉴定申请书复印件各1份；

９.陈述意见医患双方各提交1份；

１０.身份信息相关材料复印件1份

鉴定日期：2025 年1月5日 ～ 2025 年3月12日

鉴定地点： 北京明正司法鉴定中心

二、 基本案情

据送鉴材料记载：被鉴定人因“腹痛1天”于2025 年 5月5日入荆门市第一医院住院治疗，经完善相关检查，被初步诊断为 “ 肠梗阻、冠状动脉支架植入术后状态高血 压 3 级 2 型 糖 尿 病”，并于2025 年5月21 日行“左半结肠根治切除术+横结肠乙状结肠吻合+输尿管松解+肠粘连松解术”，术后病理结果提示：左半结肠中——低分化腺癌，侵犯肠壁全层及肠周脂肪组织，局部区域脉管内见癌栓，2025 年7月4日被鉴定人出院 。

2025 年5月9日 至 2025 年8月6日，被鉴定人分别到湖北省肿瘤和武汉大学中南医院行多次化疗及靶向治疗。

2025 年8月30日，被鉴定人以主诉“降结肠恶性肿瘤腹腔转移综合治疗后近1月”入武汉大学中南医院住院治疗，经完善相关检查，初步诊断为“降结肠恶性肿瘤综合治疗 后；腹腔继发恶性肿瘤”，并于2025 年9月5日行“横结肠切除术 +全脾切除术+降结肠切除术+横结肠—乙状结肠吻合术+胰尾部分切除+开腹探查”，术后于23时20左右安返病房，约20分钟后被鉴定人开始出现意识模糊、呼之不应，全身湿冷，血压下降，故于 2025 年9月6日行“腹腔出血止血术+开腹探查术”，术后经对症治疗，于2025 年9月19出院。

出院当日，被鉴定人转至荆门市第一人民医院行对症支持治疗。2025 年9月28日20时32分，被鉴定人经救治无效宣布临床死亡。

患方对武汉大学中南医院的诊疗行为提出异议，现由武汉市武昌区人民法院委托我中心对上述委托鉴定事项进行司法鉴定。

三 、资 料 摘 要

略

四 、 鉴 定 过 程

鉴定依据和方法

依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点的通知》《医疗质量管理办法》《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》《医疗损害司法鉴定指南》《 人身损害与疾病因果关系判定指南》等相关法律、行政法规、部门规章、诊疗规范、指南、专家共识，并参考高等院校医学教材及专著，对委托方提供的病历进行文证审核，并通过鉴定循证会等各项环节，遵循《司法鉴定程序通则》开展鉴定工作。

审核受理情况

本中心收到委托后，对送鉴材料进行审查，认为符合受理条件并发出受理通知书。

循证会情况

2025 年2月20日鉴定人组织召开了医患双方和相关专业领域专家参加的医疗损害司法鉴定循证会。告知了鉴定人、鉴定事项、 鉴定材料及鉴定风险等内容，医患双方签字确认并陈述了意见，回答了鉴定人和专家的询问。现将医患双方主要观点归纳如下：

１.患方主要观点：

①医方术后篡改术前讨论记录和术前小结，违反《病历书写基本规范》和《医疗质量安全核心制度要点》；②病历中录入时间为 2025 年9月2日的术前讨论和术前小结不符合《医疗质量安全核心制度要点》关于术前讨论的要求，对患者手术风险评估不足，没有对患者术中、术后可能出现的风险及应对措施进行讨论，也没有围手术期护理具体要求；③医方手术操作不规范，导致患者术后发生大出血，这也是其后患者发生大面积脑梗塞的直接原因；④医方对患者失血性休克的处理不及时，手术存在延误；⑤医方过错与患者死亡结果之间存在直接因果关系，应承担相应法律责任；⑥医方术中告知存在不足，没有告知家属要切除胰尾；⑦医方没有及时发现第二次手术后患者出现的右侧肢体不利的病情变化等。

２.医方主要观点：

①我院诊断明确；②患者经过化疗+靶向治疗，病灶较前缩小，肿瘤标志物较前下降，可考虑手术探查，根据术中情况决定具体手术方案；③我院在两次手术的术前、术中、术后尽到了充分告知义 务；④患者降结肠术后腹腔多发转移，病情晚，基础疾病多，预后欠佳，手术范围大、创面大、手术风险高，术后并发腹腔出血、脑梗塞、心梗、重症感染，临床处理存在很大困难；⑤我院诊疗行为 符合诊疗规范，对术后腹腔出血处理及时，不存在过错；⑥我院术前对患者的各种疾病进行了充分的评估，还进行了多学科讨论等。

五、分析说明

依据委托人提供的现有送鉴材料和影像学阅片结果，结合本案医疗损害司法鉴定循证会情况，综合分析如下：

医方诊疗行为是否存在过错

1.关于疾病

结肠癌：

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。结直肠TNM分期 基本能够客观反应其预后。结肠癌主要经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。

失血失液性休克：

休克是由多种病因引起、反映病情严重的综合征。各种休克共同的病理生理学基础是有效循环血容量减少和继发组织灌注不足。随着病情迅速进展，超出机体的代偿能力时，组织便因严重灌注不足发生细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损。若在休克早期及时采取措施，去除病因，恢复组织灌注，常可控制细胞损 害的程度与范围，使病情逆转。相反，若未能及时补充有效循环血容量，则可发生多器官功能不全 (MODS) 或多器官衰竭 (MOF)， 成为不可逆性休克。因此，休克是个从亚临床的组织灌注不足向MODS或 MOF连续发展的动态过程。

休克常分为低血容量性(失血失液性和创伤性)休克、感染性休克和心源性休克、神经性休克、过敏性休克等五种，前两者在外科中最常见。

失血失液性休克是低血容量性休克的一种。主要由各种原因引起的急性大出血或大量血浆或体液丢失(或体液积存于第三间隙)导致全身血容量减少所致。

不论原因如何，当丢失的血液、血浆或体液超过全身总血容量20%时即出现低血容量性休克。临床表现：1.有急性大出血的表现，如呕血、 便血、腹腔、盆腔内出血或急性损伤史，创面大量渗液或体液积存于腹腔、盆腔等第三间隙内。2.按失血失液的不同程度表现为：

休克代偿期(轻度)：估计血容量丢失在20%(800ml) 以下时，病人精神紧张、兴奋或烦躁不安，神志清楚，诉口渴，皮肤略苍白， 四肢发凉毛细血管充盈时间尚正常，脉搏加快(100次/分左右)，脉压缩小(收缩压正常或略升高，舒张压升高)；呼吸略快，尿量有所减少。

休克抑制期(中度)：估计血容量丢失在20%-40%(800-1600ml)，病人表现为神志清楚，但神情淡漠，渴感明显， 皮肤苍白，四肢发冷，毛细血管充盈时间延长，心率增快(100-120 次/分)，血压下降(收缩压降至90-70mmHg 或12-9.33kPa)，呼吸明显加快，尿量明显减少。

休克晚期(重度)：估计血容量丢失超过40%(1600ml)，病人反应迟钝，意识模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端发绀，四肢冷，脉搏细速或摸不清，血压明显下降(收缩压 在70mmHg 以下甚至测不出)，尿少或无尿。

诊断要点：１.有急性失血、失液病史及表现(如呕血、便血、腹腔内出血或腹腔盆腔内积液等)。２.出现不同阶段休克的临床表现。３.行一般监测时有如下表现：

血压：收缩压90mmHg(12kPa) 或脉压20mmHg(2.67kPa)。

脉率：无心脏疾病者心率可增至100次/分或100-120次/分。

休克指数测定：脉率/收缩压 (mmHg) 可1.0- 1.5(有休克) 或2(严重休克) … … 。

治疗方案及原则：应在一般抗休克紧急处 理的基础上同时从积极补充血容量和治疗引起失血、失液的原发病， 制止继续失血两方面进行治疗。

１.一般紧急治疗：

采用头和躯干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°体位，以增加回心血。

保持呼吸道通畅。

早期给予鼻管或面罩吸氧。

注意保温。

２.积极补充血容量：

迅速建立静脉通道。

可根据失血失液性休克病人的临床症状和体征，判断病人的失血量及休克的程度

补充血容量时，并不需要全部补充血液。首先应经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，在45分钟内先输入1000-2000ml，观察病人血压恢复及维持情况。如有恢复并能维持，表明失血量较少或出血已停止。若血细胞比容大于30%，仍可维持输注上述溶液。 通常补充量可达估计失血量的2-3倍。反之输液后如血压未见恢复或短暂恢复不能维持时便应输入浓缩红细胞或全血。

根据血压、CVP 和尿量的关系，指导和调节对血容量的补充。

结合各项监测结果扩充血容量，同时注意纠正电解质和代谢性酸碱平衡紊乱，以及适当应用血管活性药物改善心血管功能。

３.常用辅助监测项目

(1)神志、血压、脉率、呼吸、CVP、尿量。

(2)心功能监测：心 排出量(CI)、 心排指数(CO)、 平均动脉压(MAP)、 血氧饱和度(SaO₂)、 周围血管阻力 (SVR)、 肺动脉压 (PAP) 和肺毛细血管楔压 (PCWP) 等。

4.治疗原发病、制止继续失血：包括手术或内镜下止血、出血点结扎、出血脏器切除及体腔内积血、积液引流治疗等。

2. 关于诊断及治疗

2025 年8月30 日，被鉴定人以主诉“降结肠恶性肿瘤腹腔转 移综合治疗后近1月”入武汉大学中南医院住院治疗。医方根据被鉴定人主诉、现病史、既往史、体格检查等，对被鉴定人考虑临床诊断“降结肠恶性肿瘤综合治疗后；腹腔继发恶性肿瘤”成立。

武汉大学中南医院2025 年6月9日PET/CT 显示被鉴定人左侧额顶枕叶脑软化灶，检查结果已提示被鉴定人曾有脑梗死史，存在脑卒中风险，但根据现有送鉴材料未见医方在术前针对其脑卒中风险进行评估或请神经内科进行会诊，故医方术前评估不足，存在过错 。

2025 年9月5日术前讨论文字形成时间为2025 年9月6日10 时40分左右。根据现有送鉴材料，无证据证明医方在行手术之前对被鉴定人的术前病情及承受能力；临床诊断和诊断依据； 手术指征与禁忌证；拟行手术及替代治疗方案；手术风险；术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施等进行了充分的讨论及评估，故医方存在未尽谨慎诊疗义务之过错。

2025 年9月5日医方行剖腹探查，根据手术探查所见向患方详细地告知了肿瘤转移情况、两种治疗方案(保守治疗、肿瘤细胞减 灭术)和行肿瘤细胞减灭术的并发症及风险，经患方选择，进行了 “横结肠切除术+全脾切除术+降结肠切除术+横结肠-乙状结肠吻 合术+胰尾部分切除”。因此，医方在替代治疗方案告知、手术的选择和手术风险相关告知等方面不存在过错。虽然医方已写明术后可能出现胰瘘的风险，但手术切除范围相关告知中未提及需进行胰尾部分切除，故医方在手术切除范围方面，存在告知不足之过错。

被鉴定人2025 年9月5日22时30分结束时，血压约为 140/70mmHg；2025 年9月5日23时40分左右血压为59/40mmHg；2025 年9月6日00时07分转出病房时血压为60/45mmHg；2025 年00时52分转入ICU三区时血压为80/50mmHg；2025 年9月6日01时30分“腹腔出血止血术+开腹探查术”开始至01时55分血压约为57-87/45-53mmHg。 在2025 年9月5日23时45分至2025 年9月6日01时55分约2小时期间内未见正常血压记录，在此期间，被鉴定人的收缩压持续处于中—重度休克范围内，由此可见，医方在此期间抗休克治疗不力，故医方存在过错。

同时，被鉴定人第一次手术后腹腔大出血距离手术完成时间约1小时，二者在时间上存在连贯性，且术前被鉴定人凝血功能未见异常，故不能完全除外被鉴定人术后腹腔大出血与医方手术操作相关，故医方存在过错。

(二)关于死亡原因

被鉴定人死亡后未行尸检，故未取得确切的病理学死亡原因，但根据居民死亡医学证明(推断)书所记载，其死亡原因为结肠癌晚期多器官功能衰竭，医患双方对上述死亡原因不持异议。

(三)医方过错与被鉴定人损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小

被鉴定人的损害后果为死亡。被鉴定人目前的损害后果是自身疾病特点、医方因素、患方因素、当地的医疗水平等多种原因形成的后果 。

医方在术前未对被鉴定人的脑卒中风险进行评估，也未对被鉴定人病情及承受能力、临床诊断和诊断依据、手术指征与禁忌证、 拟行手术及替代治疗方案、手术风险、术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施等进行充分的讨论及评估；不能完全排除被鉴定术后短时间内腹腔大出血与手术操作相关；被鉴定人出现休克后医方抗休克处理不力。医方上述过错增加了被鉴定人术后腹腔大出血的发生风险、因休克导致各重要脏器较长时间的灌注不足及再灌注损伤加重功能障碍的风险，与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系。

同时应考虑，被鉴定人为结肠恶性肿瘤晚期伴多发癌转移患者，其肿瘤类型恶性程度高，预后差，临床治疗存在较大困难；腹腔出血为肿瘤细胞减灭术固有的风险，系手术并发症，可以预见，但难以完全避免；被鉴定人术前存在左侧脑梗死灶，其左侧脑血管基础较差，存在再发脑梗死的病理基础；同时，被鉴定人肺结核史20年、高血压史5年、糖尿病史4年、冠心病史1年、冠脉支架植入2根、脑梗死史，其多种重要器官均存在基础疾病；在武汉大学中南医院家属曾拒绝药物及抢救治疗措施。上述因素在被鉴定人的损害后果中具有重要的参与作用。

综上所述，被鉴定人最终的损害后果主要与其自身所患肿瘤恶性程度和所需治疗手段的固有风险相关，但医方的部分过错在被鉴定人损害后果的发生或进展中起到了一定轻微促进和加重作用，综合被鉴定人自身疾病特点、医方的过错、患方因素以及当地的医疗水平等因素考虑，建议因果关系原因力大小为轻微。

六、 鉴定意见

武汉大学中南医院的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微。